ご注文フォーム　【くすりのたいせい】

　最終更新日９月５日

●送信ボタンを押してから内容確認画面が出ます。この時点ではまだ注文は確定されておりませんので、
　　再度送信ボタンを押して頂き、正式な注文となりますのでご安心下さい。

　　※ＦＡＸによるご注文はこちらから　→ＦＡＸ注文フォーム

お客様のお名前	様
メールアドレス	※正しいメールアドレス以外のご注文は　発送を控えさせていただきますので、　予めご了承下さい。
お客様の郵便番号
お客様のご住所
お客様の電話番号
商品お届け指定時間	佐川急便
お支払方法	お支払方法の詳細はこちら
郵送方法	送料についての詳細はこちら

お届け先のお名前	様
お届け先の郵便番号
お届け先のご住所
お届け先の電話番号
ご請求先

商品及び商品番号

ご意見、ご質問などはe-kusuri@taiseidrug.comまでお寄せ下さい。

くすりのたいせいのＳＳＬに対応しているので、クレジットカード番号は暗号化して送信されます。