FAX注文フォーム
☆FAXによる注文をご希望のお客様は、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ、下記あてにお送り下さい。
FAX送信先:くすりのたいせい
FAX番号:0144-32-2728
【ご注文商品】
No
商品番号
商品名
数 量
単 価
1
2
3
【お客様情報】 ※ハッキリとした大き目の文字で書いて下さい。
ご住所
〒
ご氏名
時間帯指定( : 〜 : )
電話番号
FAX番号
メールアドレス
【お届け先】 ※お届け先がご注文者と異なる際にご記入下さい。
ご住所
〒 請求先は 様の方へ
ご氏名
電話番号
【お支払方法】 ※いずれかに○印をつけて下さい。
(1)ゆうパック代引き ( )
(3)郵便振替 ( )
(2)配達時カード払い ( )
【お問い合わせ先】
くすりのたいせい
E-mail:
e-kusuri@taiseidrug.com
〒053-0021 北海道苫小牧市若草町1-6-7
TEL 0144-32-2727 FAX 0144-32-2728